Estrutura para o relato do Caso Clínico
Autora: Alice Ferruccio
OBS: Usar nomes fictícios para a criança/paciente e só preencher os pontos que se relacionarem ao caso.
1. Identificação: A identificação é o início do relacionamento com a criança/paciente. Adquire-se o nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão atual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência atual e residência anterior.
Identificação da criança/paciente (use nome fictício):
· Nome:
· Sexo:
· Idade:
· Escolaridade:
· Estado Civil:
· Local de nascimento:
· Local de moradia:
· Observações sobre compleição (composição física):
· Escola Atual:
· Histórico Escolar (escolas onde já estudou):
Identificação Patena e Materna
· Pai:
· Idade:
· Nível de Instrução do pai:
· Profissão do pai:
· Estado Civil:
· Local de nascimento:
· Local de moradia:
· Observações sobre compleição (composição física):
· Mãe:
· Idade da mãe
· Nível de Instrução da mãe:
· Profissão da mãe:
· Estado Civil:
· Local de nascimento:
· Local de moradia:
2. Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a queixa principal, o motivo que levou a criança/paciente a procurar ajuda.
3. Apresentação do problema e planejamento das técnicas de exame psicológico:
· Relato da criança/paciente:
Técnicas:
o Entrevista com a criança/paciente:
· História da doença atual (HDA): No histórico da doença atual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.
· História pregressa (HP): Adquire-se informações sobre toda a história da criança/paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.
· Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado a criança/paciente (quando possível) sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.
· História pessoal e social (selecionar as perguntas em função da idade da criança/paciente): Procura-se a informação sobre da criança/paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa).
o Observação direta (observação da criança/paciente em seu local de trabalho, escola, social ou na família)
·Relato dos pais da criança/paciente:
Técnica: Entrevista com os pais (exemplo, mas vc pode usar outros modelos ou complementar com estas perguntas):
"A entrevista com os pais é um momento precioso para entender qual a demanda que o levou a buscar atendimento. Na maioria das vezes as demandas são diferentes, os pais têm uma queixa e a criança outra. Visto que uma criança não busca tratamento sozinha, é imprescindível oferecer essa escuta aos pais, e logo depois a criança, para que fique demarcado qual a queixa de cada um. Se os pais são separados, é importante ouví-los separadamente. Mas se vivem juntos, seria pertinente que viessem juntos a entrevista. Nesta primeira entrevista é importante ouvir os pais, ou seja, deixá-los falar sobre o motivo de estarem ali, mas também devemos ter em mente alguma direção. Ainda que seja uma entrevista não diretiva, tentaremos entender como se deu inicio a vida da criança. E como funciona a dinâmica familiar e a rotina da familia. Algumas perguntas que podemos pensar. A gestação foi programada? Como foi a gravidez? O bebê nasceu a termo? Como foi o parto?..... " ( Psicóloga Renata Bento de Bastos, PUC, 2009).
1. Como é o relacionamento com os pais; com os irmãos (se tiver) e com outros familiares dentro de casa?
2. Qual a posição que ocupa entre os irmãos (se tiver)? É o primogênito, o filho do meio, o caçula?
3. Como foi a gestação? A mãe fez o pré-natal; houve problemas com a gravidez; os pais estavam vivendo juntos ou separados? A gravidez foi planejada? Como foi o parto?
4. Como foram a amamentação e o desmame?
5. Quem cuida da criança/paciente na maior parte do tempo?
6. Há histórico de doenças da criança/paciente na sua infância/adolescência?
7. Há tique e cacoetes?
8. Alguma perda de parentes próximos durante sua infância/adolescência?
9. Algum registro de acidente e/ou internação hospitalar?
10. Como é o relacionamento com os amigos? Idade e sexo dos amigos?
11. Já teve namorado (a)? Quanto tempo durava? Qual o motivo do rompimento? Já teve experiência sexual? Quem lhe deu orientação sexual?
12. Com que idade entrou na escola?
13. Teve problemas na adaptação na escola?
14. Teve ajuda de professora particular?
15. Como é sua atitude perante os estudos?
16. Já teve alguma atividade remunerada?
17. Recebe mesada?
18. Pratica esportes?
19. Tem algum tipo de hobbie?
20. Possui o hábito da leitura?
21. Participa de alguma atividade religiosa?
22. Qual a sua preferência por esportes,teatro, cinema, música ou outro tipo de entretenimento?
23. Como vc descreveria seu filho em relação aos seus pontos fracos?
24. Como vc descreveria seu filho em relação aos seus pontos fortes?
25. Como vc vê o seu filho no futuro?
· Relato dos educadores na escola:
Técnica:
o Entrevista com a(s) professora(s):
o Coleta de dados em avaliações escolares (histórico escolar)
· Relato de outras pessoas envolvidas com a educação da criança/paciente:
Técnica:
o Entrevista com parentes e/ou quem cuida da criança/paciente:
· Relato do(a) psicólogo (a):
Técnica:
o Entrevista com o(a) psicólogo (a)
o Registro da ANAMNESE anterior da criança/paciente com o (a) psicólogo (a)
· Relato do(a) psicopedagogo (a):
Técnica:
o Entrevista com o(a) psicopedagogo (a)
o Registro da ANAMNESE anterior da criança/paciente com o psicopedagogo (a).
4. Levantamento das hipóteses de trabalho:
Exemplo:
H1:existem diversas pessoas com opiniões contraditórias que participam da educação da criança/paciente
5. Localização do problema:
· Emocional: como se apresentam os sintomas (exemplo: agressividade com os colegas de sala
etc.)
· Escolar: como se apresentam os sintomas no relacionamento com colegas e professores
· Familiar: como se apresentam os sintomas no relacionamento com seus familiares
6. Diagnóstico:
Hipóteses:
7. Orientação
· Aos pais:
· Aos professores:
8. Acompanhamento do caso: